Een geboortecohorte opzetten : To do or not to do?

Om de beleidsvertaling van de resultaten van het eerste Vlaamse Humane Biomonitoringsprogramma (2002-2006) te maken werd het faseplan opgestart. Voor de geselecteerde gevalstudies ‘Gechloreerde verbindingen in landelijke gebieden’ en ‘astma in steden’ werd een actieplan opgesteld. In het luik ‘astma in steden’ is cohorteonderzoek naar voor gekomen als mogelijk onderdeel. Gezien het uitvoeren van een cohorteonderzoek veel financiële en logistieke middelen vergt, liet de Vlaamse overheid een haalbaarheidstudie uitvoeren waarbij ook nagegaan werd of het nuttiger kan zijn om een cohorte ruimer te laten uitvoeren naar meerdere milieugebonden of zelfs naar diverse aandoeningen. Deze opdracht werd uitgevoerd door de Vakgroep Epidemiologie en Sociale Geneeskunde, onder leiding van Prof. Dr. J. Weyler, van de Universiteit Antwerpen.

Caroline Teughels
Vlaamse overheid, Departement Leefmilieu, Natuur en Energie, Dienst Milieu en Gezondheid

Prof. J. Weyler
Universitet Antwerpen

Inleiding

Tot de doelstellingen van de studie behoorden het evalueren van de volgende alternatieven:

  1. een geboortecohorte specifiek inzake astma en allergie (nieuwe cohorte of verder zetten van de PIPO-studie – ‘Prospective Project on the Influence of Perinatal Factors on the Occurrence of Asthma and Allergies’);
  2. geboortecohorte inzake de meest relevante milieugebonden aandoeningen;
  3. uitgebreide geboortecohorte waarbij de volledige ontwikkeling van het kind wordt opgevolgd, met ook aandacht voor andere ziekten dan milieugebonden aandoeningen.

De auteurs hebben ervoor geopteerd om ook onder de laatste twee alternatieven de opties ‘nieuwe cohorte’ (A) of ‘verder zetten (en eventueel uitbreiden) van de PIPO-studie’ (B) in overweging te nemen.

In een eerste fase van de studie werd een grondige zoektocht uitgevoerd naar relevante, lopende Europese en niet-Europese geboortecohortestudies. De voor- en nadelen van de zes cohortevarianten werden beschreven en tegen elkaar afgewogen op basis van een aantal evaluatiecriteria: wetenschappelijke relevantie, beleidsvormende waarde, praktische uitvoerbaarheid, kosten en compatibiliteit met andere cohorten. De bereidheid tot verdere deelname van een aantal ouders van kinderen die ooit hebben deelgenomen aan de PIPO-geboortecohortestudie werd getoetst via bevraging. De resultaten van elk van deze onderdelen van het haalbaarheidsonderzoek werden voorgesteld en geëvalueerd in het uitgebreide rapport ‘Geboortecohortestudie betreffende milieu en gezondheid in Vlaanderen: onderzoek van de haalbaarheid met de opmaak van een plan van aanpak en kostenanalyse van dergelijke werkwijze’. De belangrijkste conclusies werden gepresenteerd als aandachtspunten en aanbevelingen.

Wat zijn de aanbevelingen?

De aanbevelingen resulterend uit deze haalbaarheidsstudie werden als volgt samengevat:

  1. Een verdere uitgebreide economische analyse is aan te raden voor het opstarten van een geboortecohortestudie. Binnen een gezondheidseconomisch kader moeten het maatschappelijk belang en de prioriteit van de te onderzoeken aandoeningen worden vastgelegd.
  2. Indien de Vlaamse overheid een nieuw, substantieel initiatief neemt in verband met een geboortecohortestudie, en op voorwaarde dat de beschikbare middelen aanzienlijk en toereikend zijn, dan stelt de onderzoeksgroep variant 2A voor (nieuwe geboortecohorte met betrekking tot milieugerelateerde aandoeningen). Indien de middelen eerder beperkt zijn, dan stellen ze variant 1B voor (voortzetting van de PIPO-cohorte, specifiek betreffende milieu en astma en allergie).
  3. Biomonitoring kan worden gebruikt voor de validering van nieuwe technieken, zoals GIS-gebaseerde computermodellen voor milieublootstellingen: Door middel van ‘Geografische Informatie Systemen’-gebaseerde computermodellen kunnen milieugegevens gekoppeld worden aan adresgegevens van de participanten van een geboortecohortestudie. Daarom worden nieuwe geboortecohorten het beste opgezet in gebieden waar meetstations geïnstalleerd zijn en bovendien opgenomen zijn in GIS-projecten.
  4. Het is wenselijk om voor het opstarten van een geboortecohortestudie uitgebreid en methodologisch geoptimaliseerd (kwalitatief) onderzoek uit te voeren naar de bereidheid van deelname aan een dergelijke studie bij potentiële participanten.
  5. Het initiëren van samenwerking in het kader van een nationaal en/of internationaal consortium in een vroeg stadium is wenselijk.
  6. Het is niet wenselijk te streven naar een maximaal uitgebreide geboortecohortevariant. Deze varianten leveren een zeer grote hoeveelheid data op. Maar daar staat tegenover dat de praktische haalbaarheid het laagst is van alle varianten. De ‘zwaarte’ van de onderzoeken zou ook te belastend worden voor de deelnemende kinderen en hun gezinnen.
  7. Voor aandoeningen die zich pas in het latere leven manifesteren is een geboortecohortestudie niet aan te raden, vanwege de complexiteit van de blootstellingen en de moeilijke reconstructie van de aan de bestudeerde aandoening voorafgaande blootstellingen.
  8. Een geboortecohortestudie leidt tot identificatie van causale determinanten / risicofactoren. Dit resultaat kan niet rechtstreeks leiden tot het formuleren van voorstellen voor interventiemaatregelen. Wanneer de resultaten van de geboortecohortestudie bekend zijn, zou in principe een bijkomende studie moeten worden uitgevoerd om het effect van mogelijke interventies te meten. Pas daarna kan worden overgegaan tot het nemen van beleidsmaatregelen. Anders gezegd, deze studie kan in een latere fase leiden tot het ‘screenen’ van kandidaat-preventieve maatregelen. Eerder kan men niets zeggen over de mogelijke effectiviteit van deze maatregelen.

Wat zijn de voornaamste aandachtspunten

De voornaamste aandachtspunten bij het opzetten van een dergelijke geboortecohorte werden als volgt samengevat:

  1. Uit de literatuurstudie en de inventarisatie van de geboortecohortestudies blijkt dat er heel wat geboortecohorten in de internationale literatuur te vinden zijn, met zeer uiteenlopende kenmerken voor wat betreft rekruteringswijze en -periode, populatiegrootte, bestudeerde uitkomsten en blootstellingen, en biologische stalen.
  2. Een geboortecohorte met op regelmatige tijdstippen gedocumenteerde metingen van blootstellingen en gezondheidseffecten levert de beste bron van gegevens op voor het bestuderen van causale verbanden tussen milieufactoren en gezondheidsuitkomsten en van het natuurlijke verloop van een aandoening, en om te bepalen welke factoren eventueel in aanmerking komen voor preventieve maatregelen.
  3. In Vlaanderen bestaan er meetnetwerken voor de milieukwaliteit die goed geschikt zijn voor het schatten van blootstellingen in een bepaalde regio, maar minder geschikt zijn voor het meten van individuele blootstellingen.
  4. Het afnemen van biologische stalen en het aanleggen van een biobank biedt de mogelijkheid biomerkers voor blootstellingen en gezondheidseffecten te bepalen bij individuen.
  5. De voorbereiding die voorafgaat aan een geboortecohortestudie is zeer arbeidsintensief en omvat drie fasen: (a) de eerste voorbereidingen, met uitwerking van de onderzoeksvragen en de eraan gerelateerde strategie van de aanpak; (b) ontwikkeling en uitwerking van het studieontwerp; (c) de test- en valideringsfase. Deze drie fasen dienen volledig afgewerkt te zijn voor de eigenlijke studie van start gaat. Ten slotte moet alles, in een vierde fase, omgezet worden in beleid.
  6. Voor een geboortecohortestudie kunnen verschillende rekruteringscriteria overwogen worden aan de hand van de doelstellingen en de onderzoeksvragen van de studie.
  7. Ervaren biostatistici moeten voor de start van een geboortecohortestudie de wenselijke populatiegrootte berekenen, rekening houdende met een jaarlijkse drop-out (die weliswaar moeilijk is in te schatten en waar er weinig gegevens over bestaan), de geplande opvolgtijd, en de prevalentie van de bestudeerde omgevingsfactoren en de frequentie van de gezondheidsuitkomsten.
  8. Verschillende manieren van dataverzameling kunnen onderscheiden worden, namelijk huisbezoeken, vragenlijsten, dagboeken, biologische stalen, medisch onderzoek.
  9. Voor het goede verloop van een geboortecohortestudie is het zeer belangrijk om gekwalificeerd, ervaren en gemotiveerd personeel te hebben dat goed opgeleid wordt en liefst ook zo lang mogelijk aan de studie kan meewerken.
  10. Externe bronnen van data, zoals Kind & Gezin, CLB, patiëntendossiers, registers, meetnetwerken en andere leden van een geboortecohorteconsortium kunnen geconsulteerd worden en deze data kunnen gekoppeld worden aan reeds verzamelde gegevens.
  11. Een goed doordacht datamanagementsysteem moet gericht zijn op de verwerking van ruwe ingebrachte data tot gekoppelde en gecleande databestanden, klaar voor statistische analyse en op de garantie van de bewaring van de data in de toekomst.
  12. Het resultaat van de vergelijking van verschillende geboortecohortevarianten werd samengevat in een matrix waarbij eventueel andere gewichten kunnen worden toegekend aan de gehanteerde criteria, afhankelijk van toekomstige omstandigheden en prioriteiten.
  13. Uit het kwalitatief onderzoek blijkt dat de belangrijkste motivaties voor deelname aan een geboortecohortestudie de familiale voorgeschiedenis voor de bestudeerde ziekte en altruïsme zijn. De tijdsdruk, communicatie, gezinssituatie en de mening van het kind over het onderzoek zijn factoren die een invloed hebben op de blijvende deelname aan een geboortecohortestudie. Het geven van financiële vergoedingen kan de mensen in de meeste gevallen niet over de streep trekken om deel te nemen. Het is belangrijker dat de ouders en hun kinderen niet te veel belast worden, zodat ze een positief gevoel aan hun deelname aan de studie behouden.

Hoe zullen we deze resultaten gebruiken in de toekomst?

De verschillende lopende en toekomstige onderzoeken moeten zo optimaal mogelijk op elkaar afgestemd worden. Hiervoor zullen de resultaten van deze haalbaarheidsstudie mee worden verwerkt bij de planning van een eventuele opvolger van de humane biomonitoringcampagne na 2011.

Verklarende woordenlijst

  • Cohorteonderzoek: een onderzoek waarbij personen van een bepaalde leeftijdsgroep over een groot aantal jaren gevolgd worden. Men volgt personen op die al of niet aan een risicofactor worden blootgesteld in de tijd en men gaat na of ze al dan niet de onderzochte ziekte ontwikkelen. Dergelijk longitudinaal onderzoek heeft als voordeel dat eventueel gevonden verschillen niet toe te schrijven zijn aan eventuele verschillen in samenstelling van de onderzochte groep. Deze studiedesign is het best geschikt voor het bestuderen van het natuurlijk verloop van een aandoening en om te bepalen welke antecedenten eventueel geschikt zijn voor preventieve maatregelen.
  • PIPO cohorte: ‘Prospective Project on the Influence of Perinatal Factors on the Occurrence of Asthma and Allergies’: In de periode 1997 – 2001 werden moeders prenataal gerekruteerd in de Antwerpse regio, wat leidde tot een totale studiepopulatie van 1183 kinderen. Bij alle participanten werden gegevens over binnenhuismilieu verzameld alsook nagels, haren en bloedstalen. Er wordt tot 4 jaar elke 6 maanden een vragenlijst afgenomen, daarna elk jaar. Op 1, 4 en 8-jarige leeftijd vindt een uitgebreid klinisch onderzoek (incl. allergie- en longfunctie-onderzoek) plaats. De follow-up loopt momenteel nog.